| MmeMlleM. Nom : |
| Prénom : |
| Fonction : |
| Adresse : |
| Code Postal : |
| Ville : |
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| Téléphone : |
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| Courrier Electronique : |
| MmeMlleM. Nom : |
| Prénom : |
Après réception de votre formulaire d'inscription, vous recevrez une liste des hôtels avec prix réduits pour les participants du congrès commun, En général, les prix sont identiques pour une chambre simple ou double et varient entre 380 et 700 F (avec salle de bain ou douche, téléphone, télévision et petit déjeuner continental inclus).
MODE DE REGLEMENT
Le Réglement peut se faire
par cartes bancaires, chèques ou CCP.
Droit d'inscription au congrès
: 1 800 F
Personne accompagnante : 300 F (soirée
de gala)
| MONTANT CI-JOINT FF : |
| n° du chèque et nom de l'établissement bancaire : |
| n° du CCP et centre postal : |
| carte bancaire (préciser le nom de l'organisme) : |
| N° de carte : |
| Expire à fin : |
| Nom du titulaire de la carte : |
| Signature : |